|
.......................................................................... .......................................................................... |
|
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
||
|
Số:........................... |
|
..............................., ngày ........... tháng ........ năm............... |
ĐỀ NGHỊ
ÁP DỤNG/THAY ĐỔI/BỔ SUNG BIỆN PHÁP BẢO VỆ
Kính gửi: (1)
Tên tôi là: ................................................................................................................................................... Giới tính:........
Tên gọi khác:...............................................................................................................................................................................
Sinh ngày.............tháng...........năm..................tại:...............................................................................................................
Quốc tịch:....................................................; Dân tộc:...........................................; Tôn giáo: ......................................
Nghề nghiệp:.............................................................. Số điện thoại để liên hệ: ......................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu: ..................................................................................................................................
cấp ngày................tháng.............năm ........................Nơi cấp:.........................................................................................
Nơi cư trú: .....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
là (2) ...................................................................................................................................................................................................
trong vụ án/vụ việc: ..........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Lý do và nội dung đề nghị:
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
|
|
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ (Ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ; nếu là cơ quan/tổ chức thì ký tên và đóng dấu)
|
(1) Cơ quan điều tra, Viện kiểm sát, Tòa án;
(2) Ghi rõ người tố giác tội phạm, người làm chứng, người bị hại và những người thân thích của họ.
