Hiện nay mẫu tờ khai đề nghị khôi phục hộ chiếu mới nhất (Mẫu TK04) hiện nay quy định tại Thông tư 68/2022/TT-BCA.
|
|
Mẫu TK04 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ KHÔI PHỤC HỘ CHIẾU
(Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị khôi phục giá trị sử dụng của hộ chiếu phổ thông bị mất ở trong nước) (1)
1. Họ………………….. Chữ đệm và tên………………….. (2) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □
3. Sinh ngày……. tháng….. năm…………….. Nơi sinh (tỉnh, Tp) ………………………………….
|
4. Số ĐDCN/CMND (nếu có) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ngày cấp:…../……./…………. |
5. Nơi cư trú hiện tại ………………………………………………………………………………………
6. Số điện thoại: ……………………………………………………………………………………………
7. Thông tin về hộ chiếu đề nghị khôi phục:
Số hộ chiếu:……………………………………… ngày cấp…………… /…………… /……………
Thời hạn:…………… /…………… /…………… Cơ quan cấp: ………………………………………
8. Lý do đề nghị khôi phục hộ chiếu(3):
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật./.
|
|
Làm tại ……, ngày …..tháng….. năm………….. |
Ghi chú:
(1) Người đề nghị điền đầy đủ thông tin ghi trong mẫu.
(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.
(3) Ghi rõ lý do, thời gian, địa điểm, hoàn cảnh... bị mất, tìm lại được hộ chiếu.
