Giấy đề nghị khám giám định hưởng chế độ hưu trí

Giấy đề nghị khám giám định hưởng chế độ hưu trí theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 kèm theo Thông tư 18/2022/TT-BYT đối với người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng.

MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH
(Kèm theo Thông tư số 18/2022/TT-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……..., ngày ….. tháng ….. năm …..

GIẤY ĐỀ NGHỊ KHÁM GIÁM ĐỊNH

Kính gửi: …………………………………………….

Tên tôi là…………………….………………………. Sinh ngày…….tháng……..năm……..

Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………………………….

CCCD/CMND/Hộ chiếu số: …..……….. Ngày cấp:……………… Nơi cấp:……………......

Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ………………………………….¹………………………………..

Nghề/công việc: ……………………………………………²…………………………………..

Điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………………

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

Đề nghị giám định: …………………………………………³ …………………………………

Loại hình giám định:………………………………………. ⁴ …………………………………

Nội dung giám định:………………………………………. ⁵ …………………………………

Đang hưởng chế độ:……………………………………….⁶ …………………………………