Hiện nay Mẫu đơn đề nghị cấp Giấy phép lưu hành xe quá khổ, quá tải được quy định Phụ lục 1, Phụ lục 2 của Thông tư 46/2015/TT-BGTVT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Kính gửi: (tên Cơ quan cấp Giấy phép lưu hành xe)
- Cá nhân, tổ chức đề nghị: ……………………………………………………………………
- Địa chỉ: ………………………………………….. Điện thoại: ..........................................
Đề nghị cấp Giấy phép lưu hành cho xe quá tải trọng, xe quá khổ giới hạn với các thông số sau:
|
1. Thông tin tổ hợp xe đầu kéo và sơ mi rơ moóc (SMRM) tải: |
|||
|
Thông số kỹ thuật |
Đầu kéo hoặc xe thân liền |
Rơ moóc/ Sơmi rơ moóc RM/SMRM |
|
|
Nhãn hiệu |
|
|
|
|
Biển số |
|
|
|
|
Số trục |
|
|
|
|
Khối lượng bản thân (tấn) |
|
|
|
|
Khối lượng hàng hóa chuyên chở cho phép tham gia giao thông (tấn) |
|
|
|
|
Khối lượng toàn bộ cho phép tham gia giao thông (tấn) |
|
|
|
|
Khối lượng cho phép kéo theo (tấn) |
|
|
|
|
Kích thước bao của tổ hợp (dài x rộng x cao) (m) |
|
||
|
2. Thông tin hàng hóa đề nghị chuyên chở: |
|||
|
Loại hàng: |
|||
|
Kích thước (D x R x C) m: |
Tổng khối lượng (tấn): |
||
|
3. Thông tin kích thước, khối lượng toàn bộ của tổ hợp xe sau khi xếp hàng hóa lên xe: |
|||
|
Kích thước (D x R x C) m: |
Hàng vượt phía trước thùng xe: m |
||
|
Hàng vượt hai bên thùng xe: m |
Hàng vượt phía sau thùng xe: m |
||
|
Tổng khối lượng: tấn (gồm khối lượng bản thân ô tô đầu kéo + khối lượng bản thân sơ mi rơ moóc + khối lượng số người ngồi trên xe + khối lượng hàng) |
|||
|
4. Tải trọng lớn nhất được phân bổ lên trục xe sau khi xếp hàng hóa lên xe: |
|||
|
Trục đơn: tấn |
|||
|
Cụm trục kép: tấn, khoảng cách giữa 02 tâm trục liền kề: d =….m |
|||
|
Cụm trục ba: tấn, khoảng cách giữa 02 tâm trục liền kề: d =…m |
|||
|
|
|
|
|
5. Tuyến đường và thời gian vận chuyển:
- Tuyến đường vận chuyển (ghi đầy đủ, cụ thể tên từng đoạn tuyến đường bộ, các vị trí chuyển hướng, đi qua đường ngang tại Km …….): .............................................................................................................
- Thời gian đề nghị lưu hành: Từ ………………đến.....................................................
6. Cam kết của chủ phương tiện: về quyền sở hữu phương tiện và hàng hóa tại thời điểm đề nghị cấp Giấy phép lưu hành xe.
|
(Giấy đề nghị cấp Giấy phép lưu hành xe phải kèm theo sơ đồ xe thể hiện rõ các kích thước: Chiều dài, chiều rộng, chiều cao của xe đã xếp hàng và khoảng cách giữa các trục xe, chiều dài đuôi xe) |
…..., ngày…. tháng… năm…. |
