CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
(Về việc xin miễn tạm ứng án phí)
Kính gửi: Tòa án nhân dân (1) ......................................................................................................
Họ và tên người đề nghị: (2) .............................................................................................................
Chứng minh nhân dân/hộ chiếu/căn cước công dân số: .............. do ............. cấp ngày..................
Địa chỉ: .............................................................................................................................................
Là:(3) ...............................................................................................................................................
trong vụ án/vụ việc về .....................................................................giữa ..........................................
Do (4) ............................................................................................................................................... nên tôi là đơn này kính đề nghị Tòa án nhân dân (1) ........... xem xét miễn tạm ứng án phí cho tôi.
Tôi xin cam đoan và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những gì trình bày ở trên là đúng sự thật.
Xin chân thành cảm ơn!
Giấy tờ gửi kèm: ............. ngày .... tháng .... năm 20......
...................................... Người đề nghị
...................................... (Ký, ghi rõ họ, tên hoặc điểm chỉ)
Chú thích:
(1) Gửi đến Tòa án nhân dân có thẩm quyền giải quyết vụ án hình sự, dân sự hoặc hành chính.
(2) Ghi rõ họ tên cùng các thông tin nhân thân theo chứng minh nhân dân. Không có chứng minh nhân dân thì thay bằng căn cước công dân hoặc hộ chiếu.
Ghi rõ cả địa chỉ thường trú, tại trú và nơi ở hiện tại (nếu có).
Trường hợp ủy quyền phải có giấy ủy quyền và một trong các giấy tờ sau đây: Căn cước công dân; Chứng minh nhân dân; Hộ chiếu; Giấy xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người đó cư trú.
(3) Tư cách tham gia giải quyết vụ án hoặc vụ việc.
Nếu trong hình sự thì là: Bị can, bị cáo, bị hại…
Nếu trong dân sự thì là: Nguyên đơn, bị đơn, ….
(4) Trình bày rõ lý do để đề nghị xem xét miễn tạm ứng án phí: Có thể do hoàn cảnh gia đình hoặc thuộc các trường hợp được miễn tạm ứng án phí.
