ỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
**********
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI SỔ BẢO HIỂM XÃ HỘI
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội huyện/tỉnh (1)………………………….
Tên tôi là: …………………………….………………Giới tính: ……………...
Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………......
Nguyên quán (2): ………………………………………………………………..
Nơi cư trú (thường trú hoặc tạm trú) (3): ……………………………………..
Giấy chứng minh thư số: ……………………………………………………...
Ngày cấp: ……………………………… Nơi cấp: ……………………………
Số sổ BHXH: …………………..……………………………………………….
Nơi cấp sổ BHXH lần đầu (BHXH tỉnh hoặc huyện): ………………………
Nơi làm việc (đối với người tham gia BHXH bắt buộc) hoặc nơi tham gia BHXH (đối với người tham gia BHXH tự nguyện) (4): ………………………
Lý do cấp lại sổ BHXH hoặc trang sổ tờ rời (5): ………………..……………
Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai trên, đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xem xét cấp lại sổ BHXH cho tôi.
|
|
…….., ngày …..tháng ….năm … |
(1) Ghi cơ quan BHXH huyện/tỉnh nơi người lao động hoặc doanh nghiệp tham gia BHXH.
(2) Ghi chính xác đường phố, thôn xóm; xã/phường/thị trấn; huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh, thành phố.
(3) Ghi cụ thể số nhà, đường phố, thôn xóm; xã/phường/thị trấn; huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh, thành phố.
(4) Ghi tên, địa chỉ của doanh nghiệp nơi người lao động làm việc (đối với người tham gia BHXH bắt buộc) hoặc huyện/tỉnh nơi tham gia BHXH (đối với người tham gia BHXH tự nguyện).
(5) Ghi rõ lý do đề nghị cấp lại sổ BHXH:
- Cấp lại sổ (bìa và tờ rời): mất, hỏng; gộp; thay đổi số sổ; họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; đã hưởng BHXH 1 lần còn thời gian đóng bảo hiểm thất nghiệp chưa hưởng.
- Cấp lại bìa sổ: sai giới tính, quốc tịch.
- Cấp lại tờ rời sổ: mất, hỏng.
