Mẫu Giấy cam đoan trong đăng ký hộ tịch được ban hành kèm Thông tư 04/2020 của Bộ Tư pháp, dùng trong các trường hợp cam đoan về những nội dung yêu cầu đăng ký hộ tịch.
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
|
Độc lập - Tự do - Hạnh phúcBẢN CAM ĐOAN
Kính gửi (1): ……………………………………………………….
Họ, chữ đệm, tên:...........................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................................................
Nơi cư trú (2):....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Giấy tờ tùy thân (3): ........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan nội dung sau đây:............................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Để thực hiện thủ tục:......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Tại (1):................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã cam đoan nêu trên.
Làm tại ................................... , ngày ...... tháng ..... năm ...........
Người cam đoan
(ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
Chú thích:
(1) Ghi tên cơ quan giải quyết việc đăng ký hộ tịch; nếu là Ủy ban nhân dân cấp xã thì ghi đủ 03 cấp hành chính (tỉnh, huyện, xã); nếu là Cơ quan đại diện thì ghi rõ tên cơ quan đại diện và tên nước có trụ sở Cơ quan đại diện.
(2) Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang nơi sinh sống.
(3) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 0010891235 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004).
