Mẫu giấy khám sức khỏe của người lái xe mới nhất

……..¹……...

……...²……..
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: /GKSKLX-....³....

Ảnh ⁴

(4 x 6cm)

Họ và tên (chữ in hoa):…………………………………………………………..

Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi...............................................

Số CMND hoặc Hộ chiếu:…………cấp ngày………/.............../…………….

tại…………………………………………………………………………………..

Chỗ ở hiện tại:…………………………………………………………………….

Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: ………………………………………

Có/Không

Có/Không

Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua

Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết

Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu

Bệnh tâm thần

Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)

Mất ý thức, rối loạn ý thức

Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng

Ngất, chóng mặt

Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác

Bệnh tiêu hóa

Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt slent mạch, ghép tim)

Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to

Tăng huyết áp

Tai biến mạch máu não hoặc liệt

Khó thở

Bệnh hoặc tổn thương cột sống

Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính

Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục

Bệnh thận, lọc máu

Sử dụng ma túy và chất gây nghiện

………..ngày………tháng…….năm……….
Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Tâm thần:

……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………

Kết luận……………………………………………………………

2. Thần kinh:

……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

Kết luận………………………………………………………………

3. Mắt:

- Thị lực nhìn xa từng mắt:

+ Không kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:……….

+ Có kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:……….

- Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính………Có kính…………..

- Thị trường:

-Sắc giác

+ Bình thường □

+ Mù mầu toàn bộ □ Mù màu: - Đỏ □ - Xanh lá cây □ - vàng □

Các bệnh về mắt (nếu có):

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

……………………

……………………

Kết luận………………………………………………………………

……………………

4.Tai-Mũi-Họng

- Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính)

+ Tai trái: Nói thường:……..m; Nói thầm:………..m

+ Tai phải: Nói thường:……..m; Nói thầm:……….. ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………m

- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Kết luận………………………………………………………………

……………………

5. Tim mạch:

+ Mạch: ……………………lần/phút;

+ Huyết áp:…………../………………….mmHg

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Kết luận………………………………………………………………

……………………

6. Hô hấp:

……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

……Kết luận…………………………………………………………

……………………

7. Cơ Xương Khớp:

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

Kết luận………………………………………………………………

……………………

8. Nội tiết:

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

Kết luận………………………………………………………………

……………………

9. Thai sản:

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………..

Kết luận………………………………………………………………

……………………

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Các xét nghiệm bắt buộc:

a) Xét nghiệm ma túy

- Test Morphin/Heroin:…………………………………………………

- Test Amphetamin:……………………………………………………

- Test Methamphetamin:………………………………………………

- Test Marijuana (cần sa):…………………………………………….

b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở:………………

2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác.

a)Kết quả:………………………………………………………………

b) Kết luận:……………………………………………………………...

………………, ngày…….tháng….. năm…….
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)