Mẫu phiếu yêu cầu cung cấp dữ liệu cá nhân

Hiện nay mẫu phiếu yêu cầu cung cấp dữ liệu cá nhân được ban hành kèm theo Nghị định 13/2023/NĐ-CP gồm 

1. Phiếu yêu cầu cung cấp dữ liệu cá nhân (dành cho cá nhân)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…….., ngày…. tháng…. năm ……

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP DỮ LIỆU CÁ NHÂN

(Dành cho cá nhân)

Kính gửi: …………………………………….

1. Họ, tên cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu cá nhân: ………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

2. Người đại diện/Người giám hộ¹: …………………………………………………………….

2. Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu …………………………………………….

cấp ngày…. /…… /….. tại ……………………………………………………………………….

4. Nơi cư trú²: …………………………………………………………………………………….

5. Số điện thoại³ ………………………….; Fax………………… ; E-mail: …………………..

6. Dữ liệu cá nhân yêu cầu cung cấp⁴: …………………………………………………………

7. Mục đích yêu cầu cung cấp: ………………………………………………………………….

8. Yêu cầu cung cấp dữ liệu cá nhân lần thứ:

9. Số lượng bản⁵:

10. Phương thức nhận dữ liệu cá nhân:

□ Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp

□ Nhận qua bưu điện (ghi rõ địa chỉ nhận): …………………………………………………….

□ Fax (ghi rõ số fax): ………………………………………………………………………………

□ Nhận qua mạng điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): ……………………………………………….

□ Hình thức khác (ghi rõ): …………………………………………………………………………

11. Văn bản kèm theo (trong trường hợp có điều kiện):....

____________________

¹ Theo quy định của Bộ luật Dân sự về người đại diện, người giám hộ đối với người yêu cầu cung cấp thông tin là người chưa thành niên, người hạn chế năng lực hành vi dân sự, người mất năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi...

² Ghi nơi cư trú của người đại diện/người giám hộ.

³ Ghi số điện thoại, fax, email của người đại diện giám hộ.

⁴ Ghi rõ tên chủ thể dữ liệu và các thông tin liên quan cần cung cấp.

⁵ In, sao, chụp hoặc file dữ liệu.

2. Phiếu yêu cầu cung cấp dữ liệu cá nhân (dành cho tổ chức, doanh nghiệp)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

….. , ngày…. tháng…. năm ….

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP DỮ LIỆU CÁ NHÂN

(Dành cho tổ chức, doanh nghiệp)

Kính gửi: ………………………………………….

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp: ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

2. Người đại diện của tổ chức, doanh nghiệp¹: …………………………………………………

3. Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu ……………………………………………….

cấp ngày…. /….. /……… tại ……………………………………………………………………….

4. Địa chỉ trụ sở của tổ chức, doanh nghiệp: …………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

5. Số điện thoại² ……………………….; Fax …………….; E-mail: …………………………….

6. Dữ liệu cá nhân yêu cầu cung cấp: …………………………………………………………….

7. Mục đích yêu cầu cung cấp: …………………………………………………………………….

8. Yêu cầu cung cấp dữ liệu cá nhân lần thứ:

9. Số lượng bản³: ……………………………………………………………………………………

10. Phương thức nhận văn bản, hồ sơ, tài liệu:

□ Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp thông tin

□ Nhận qua bưu điện (ghi rõ địa chỉ nhận): ……………………………………………………..

□ Fax (ghi rõ số fax): ……………………………………………………………………………….

□ Nhận qua mạng điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): …………………………………………………

□ Hình thức khác (ghi rõ): ………………………………………………………………………….

11. Văn bản kèm theo (trong trường hợp có điều kiện):....

____________________

¹ Theo quy định của Bộ luật Dân sự về người đại diện của tổ chức, doanh nghiệp.

² Ghi số điện thoại, fax, email của người đại diện yêu cầu cung cấp thông tin.

³ In, sao, chụp hoặc file dữ liệu.

⁴ Người đại diện ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức, doanh nghiệp đó.