Mẫu tờ khai đề nghị xác nhận thông tin hộ tịch được ban hành kèm theo Thông tư 03/2023/TT-BTP:
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN THÔNG TIN HỘ TỊCH
Kính gửi(1): .............................................................................................................
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu/Tên cơ quan, tổ chức: ...............................................
...............................................................................................................................................
Nơi cư trú của cá nhân (trường hợp chưa có số định danh cá nhân)/Địa chỉ cơ quan, tổ chức:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Số định danh cá nhân/Giấy tờ tùy thân(2): ............................................................................
...............................................................................................................................................
Quan hệ với người được cấp xác nhận thông tin hộ tịch(3):...................................................
................................................................................................................................................
Đề nghị cơ quan cấp Xác nhận thông tin hộ tịch cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ..........................................................................................................
Giới tính:................Dân tộc:.......................................................Quốc tịch: ............................
Số định danh cá nhân: ......................................................................................................
Giấy tờ tùy thân(2): .............................................................................................................
...........................................................................................................................................
Lý do đề nghị xác nhận(4): .................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Nội dung xác nhận(5):.......................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Tôi cam đoan các thông tin cung cấp là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về nội dung cam đoan của mình.
Làm tại: .......................................... , ngày ......... tháng ........ năm ............
|
|
Người yêu cầu(6)
|
Số lượng:...........bản(7).
Phương thức nhận kết quả(8):...............................................................................................
