Mẫu đơn xin chuyển mục đích sử dụng đất

Mẫu số 02c. Đơn xin chuyển mục đích sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

…………, ngày ... tháng ... năm ….

ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: Ủy ban nhân dân¹………………………….

1. Người xin chuyển mục đích sử dụng đất²: ……………………….

2. Địa chỉ/trụ sở chính: ……………………….……………………….

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email…): ………………………….

4. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., huyện..., tỉnh...): ………………

5. Diện tích (m²): ……………………….……………………….………

6. Mục đích sử dụng đất hiện tại³:……………………….………………

7. Mục đích sử dụng đất xin chuyển⁴:……………………….………

8. Thời hạn sử dụng: ……………………….……………………….

9. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ……………………….…………………

10. Tài liệu gửi kèm (nếu có)⁵: ……………………….………………

^{_____________________________}

¹ Ghi rõ tên UBND cấp có thẩm quyền cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

² Ghi rõ tên người sử dụng đất quy định tại Điều 4 Luật Đất đai; đối với cá nhân ghi rõ thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

³ Ghi theo loại đất trong giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp, trường hợp không có giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất thì ghi theo giấy tờ khác có liên quan có thể hiện mục đích sử dụng đất đó.

⁴ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp. Trường hợp xin chuyển mục đích sử dụng đất xây dựng công trình ngầm thì ghi rõ diện tích đất xây dựng công trình trên mặt đất phục vụ cho việc vận hành, khai thác sử dụng công trình ngầm quy định tại Điều 216 Luật Đất đai.

⁵ Thực hiện trong trường hợp hồ sơ chuyển mục đích sử dụng đất do người xin chuyển mục đích sử dụng đất lập phải có theo quy định.

⁶ Ghi rõ họ và tên cá nhân, cá nhân đại diện cho người sử dụng đất quy định tại Điều 4 Luật Đất đai.