Mẫu đơn xin gia hạn sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

…………, ngày ... tháng ... năm ….

ĐƠN XIN GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: Ủy ban nhân dân¹…………….

1. Người xin gia hạn sử dụng đất²:……………………………….

2. Địa chỉ/trụ sở chính: ……………………….……………………….

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ……………………….

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

4.1. Thửa đất số: ………………….; 4.2. Tờ bản đồ số: ……………

4.3. Diện tích đất (m²): ……………………….……………………….

4.4. Mục đích sử dụng đất³:……………………….……………………

4.5. Thời hạn sử dụng đất: ……………………….……………………

4.6. Tài sản gắn liền với đất hiện có: ……………………………..

4.7. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., huyện..., tỉnh...):………….

4.8. Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

- Số phát hành: ...; Số vào sổ:……., Ngày cấp: ……………

5. Nội dung đề nghị gia hạn:

5.1. Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất: ... đến ngày... tháng... năm….

5.2. Lý do gia hạn sử dụng đất: ………………………………

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁴: ……………………….

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ……………………….……………………….

^{_____________________________}

¹ Ghi rõ tên UBND cấp có thẩm quyền giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

² Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu...; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế...

³ Trường hợp đã được cấp giấy chứng nhận đầu tư/quyết định, chấp thuận chủ trương đầu tư/quyết định dự án... thì ghi rõ mục đích sử dụng đất để thực hiện dự án đầu tư theo giấy tờ đã cấp.

⁴ Giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều 66 Nghị định này.