CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
....1......, ngày…... tháng …. năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền,
giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền
Kính gửi: ................................2....................
Họ và tên: ………………………………………………………...................................
Địa chỉ cư trú: ........................................................................................................
Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu: .........................3.................................................…………………….......
Trường hợp đề nghị cấp: 4……………………………………………............................ .
Số giấy chứng nhận đã cấp: ........…Ngày cấp: ...…. Nơi cấp:…(đối với trường hợp cấp lại).
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 5
(1)..……………………………………………….….…….……………........................
(2)………………………………………………………..……………...........................
(3)………………………………………………….………………..........................…..
..………………………………………………………………………….........................
Tôi xin cam đoan những thông tin kê khai ở trên là của tôi và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của nội dung kê khai cũng như các giấy tờ trong bộ hồ sơ này. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp/cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền cho tôi./.
|
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
____________________
1 Địa danh
2 Tên cơ quan có thẩm quyền cấp/cấp lại giấy chứng nhận nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền
3 Ghi một trong năm thông tin về số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Ghi rõ cấp mới hoặc cấp lại giấy chứng nhận nhận người có bài thuốc gia truyền, giấy chứng nhận người có phương pháp chữa bệnh gia truyền theo quy định.
5 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.
