Mẫu 02 - Đơn đề nghị cấp/điều chỉnh/cấp lại giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……59…….., ngày.... tháng... năm ......
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
.............................60................................
Kính gửi: .................61..........................
Tên cơ sở đề nghị: .......................................................................................
Địa chỉ: 62.....................................................................................................
Điện thoại: ..................... Số Fax: .................... Email (nếu có): .................
Trường hợp đề nghị: 63.................................................................................
Hình thức tổ chức đề nghị cấp phép:............................................................
Thời gian làm việc hằng ngày: ....................................................................
Hồ sơ gửi kèm theo đơn này gồm các giấy tờ sau đây: 64
(1) …………………………………………………………………………
(2) …………………………………………………………………………
(3) …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động.
|
|
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ65 |
___________________
59 Địa danh.
60 Ghi rõ thủ tục: cấp mới, điều chỉnh, cấp lại giấy phép hoạt động cơ sở khám bệnh chữa bệnh.
61 Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động.
62 Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
63 Ghi rõ cấp mới, cấp lại, cấp điều chỉnh giấy phép hoạt động với từng trường hợp cụ thể theo quy định tại Nghị định số ……/2023/NĐ-CP.
64 Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn. Các giấy tờ tài liệu phải đầy đủ và được sắp xếp theo thứ tự quy định tại Nghị định số ……/2023/NĐ-CP.
65 Người đứng đầu hoặc người được người đứng đầu ủy quyền ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu.
