Hiện nay, mẫu đơn đề nghị cấp/cấp lại,gia hạn giấy chứng nhận đăng ký thuốc bảo vệ thực vật được ban hành kèm theo Thông tư số 21 /2015 /TT-BNNPTNT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐĂNG KÝ THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT
Kính gửi: Cục Bảo vệ thực vật
To Plant Protection Department
TÊN, ĐỊA CHỈ TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ/ Name and address of applicant:
…..........................................................………………………………………………………….
ĐỊA CHỈ LIÊN LẠC TẠI VIỆT NAM/ Contact address in Vietnam:
…………………………………………………………………………………………………...
TEL:…………………...………FAX:……………………………EMAIL: …………………......
ĐỀ NGHỊ/ apply for
CẤP/ certificate of pesticide registration
CẤP LẠI/ re-issuance of certificate of pesticide registration
GIA HẠN/ renewal of certificate of pesticide registration
Số giấy chứng nhận đăng ký thuốc bảo vệ thực vật/ Certificate No.: ………………………….
TÊN THƯƠNG PHẨM/ Trade name:
…………………………...............................................................................................................
HOẠT CHẤT/ Active ingredient:
......................................................................................................................................................
HÀM LƯỢNG HOẠT CHẤT/ Active ingredient content:
......................................................................................................................................................
DẠNG THÀNH PHẨM/ Type of formulation:
......................................................................................................................................................
TÊN NHÀ SẢN XUẤT THÀNH PHẨM/ Name of manufacturer:
…………………………...............................................................................................................
ĐỊA CHỈ NƠI SẢN XUẤT/ Address where manufactured:
…......................................................................................................................................….……
HÌNH THỨC ĐĂNG KÝ/ Type of registration
|
Đăng ký chính thức/ full registration |
|
|
|
Đăng ký bổ sung/ supplementary registration |
|
|
ĐỐI TƯỢNG ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG/registration subject for use:
|
Cây trồng/ Crop |
Sinh vật gây hại/ Pest (ghi cả tên tiếng Việt và tên khoa học/ Vietnamese and systematic name) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TRƯỜNG HỢP CẤP LẠI/ Re-issuing case:
Thay đổi tên thương phẩm/ change of trade name;
Thay đổi nhà sản xuất /change of manufacturer;
Thay đổi tổ chức, cá nhân đăng ký/change of applicant;
Tên tổ chức, cá nhân đăng ký thay đổi/ change of applicant’s name;
Các trường hợp khác/ other cases.
NỘI DUNG CẤP LẠI/ Re-issuing contents:
......................................................................................................................................................
TÀI LIỆU KÈM THEO/ Accompanying documents
1..........................................................................................................…………………………...
2..........................................................................................................…………………………...
3..........................................................................................................…………………………...
Tôi xin cam đoan lời khai trong đơn, tài liệu cũng như mẫu vật kèm theo là đúng sự thật/ I declare that all the information contained in this application and accompanying documents are true and correct.
Tại/at .....………....., ngày/on date .…….....................
Ký tên, đóng dấu/ Signature and seal
