Mẫu đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh theo mẫu tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư 17/2012/TT-BYT như sau:
Phụ lục số 03
(Ban hành kèm theo Thông tư số : 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại Giấy chứng sinh
Kính gửi: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:……………………………………………………………………………..
Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu:……………………………………………………………………
Địa chỉ: ……….…………………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………Sinh cháu: ngày:……….……tháng:……..……..năm: 20 ………………………………………………
Tại:………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tên dự kiến của cháu: ……………………………………………………………………………..……….
Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: tháng…….năm……..… Đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho cháu vì:
1- Mất/thất lạc/ rách nát
2- Nhầm lẫn trong Giấy chứng sinh lần trước (Ghi cụ thể sự nhầm lẫn): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3- Khác ( Ghi cụ thể : ……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..………..……, ngày……….tháng………... năm 20………
Xác nhận của tổ trưởng dân phố/trưởng thôn Người làm đơn
(Ký tên, ghi rõ họ tên) (Ký tên, ghi rõ họ tên)
