CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------
ĐỀ NGHỊ THAY ĐỔI THÔNG TIN NGƯỜI HƯỞNG
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận/huyện/thị xã .........................
[1]. Tên tôi là: ........................................................................................................
[2]. Giới tính: .................. [3]. Ngày, tháng, năm sinh: .....................................
[4]. Chế độ đang hưởng: .............................. [5]. Mã số BHXH: .........................
[6]. Số CCCD: .................. Ngày cấp: ............., nơi cấp: ...........
Từ tháng ........ năm ........, đề nghị cơ quan BHXH thay đổi, bổ sung thông tin của tôi/ thân nhân như sau:
I. Trường hợp người hưởng đề nghị thay đổi thông tin nhận lương hưu, trợ cấp hằng tháng
[7]. Số điện thoại: ...........................................................................................
[8]. Số điện thoại người thân khi cần liên lạc: .....................................................
[9]. Địa chỉ cư trú (ghi đầy đủ theo thứ tự số nhà, ngõ, ngách/hẻm, đường phố, tổ/thôn/xóm/ấp, xã/phường/thị trấn, huyện/quận/thị xã/thành phố, tỉnh/thành phố):
...........................................................................................................................................
[9.1]. Thôn (bản, tổ dân phố): ...............................................................................
[9.2]. Xã (phường, thị trấn): ............................................................................
[9.3]. Huyện (quận, Tx, TP thuộc tỉnh): ..............................................................
[9.4]. Tỉnh (TP thuộc Trung ương): ......................................................................
[10]. Hình thức nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng:
[10.1]. Nhận bằng tiền mặt: □
[10.1.1]. Địa chỉ nhận (ghi đầy đủ:xã/phường, tổ dân phố/tổ chi trả, quận/huyện/thị xã, tỉnh/ thành phố):..............................................................................
[10.2]. Nhận qua Tài khoản cá nhân: □
[10.2.1]. Tên chủ tài khoản: ............................................................................
[10.2.2]. Số tài khoản: ....................................................................................
[10.2.3]. Ngân hàng nơi mở tài khoản: ...............................................................
II. Trường hợp người hưởng đề nghị cập nhật, bổ sung thông tin nhân thân theo CCCD
[11]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:
[11.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa): .......................................................................
[11.2]. Giới tính: ...................... [11.3]. Ngày, tháng, năm sinh: ......./ ......../ ........
[11.4]. Số CCCD: ..................................................................................................
[12]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác (nếu có): ...................................................
[13]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ..............................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan các thông tin sửa đổi, bổ sung của tôi/thân nhân là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
....., ngày ... tháng ... năm ... |
