PHỤ LỤC IV
MẪU BÁO CÁO NHANH TAI NẠN LAO ĐỘNG ĐỐI VỚI NGƯỜI LAO ĐỘNG LÀM VIỆC KHÔNG THEO HỢP ĐỒNG LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
|
ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG.... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………, ngày …. tháng …. năm …. |
|
Kính gửi: |
- Thanh tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội …… |
1. Thông tin xã/phường:
- Xã/phường nơi xảy ra tai nạn: …………………………………………………………….
- Địa chỉ: …………………………………………………………………………………..
- Điện thoại: ………………. ; Fax:……………… ;
2. Thông tin vụ tai nạn lao động
- Thời gian xảy ra tai nạn lao động; Giờ.. ..phút … ngày … tháng …. năm....
- Nơi xảy ra tai nạn lao động: ……………………………………………………………….
3. Sơ lược thông tin nạn nhân
- Họ và tên: …………………………………….Nam/Nữ:…………………………………..
- Ngày tháng năm sinh: …………………………………………………………………….
4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn lao động:
5. Tình trạng thương tích của nạn nhân:
|
Nơi nhận: |
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN |
