PHỤ LỤC III
MẪU KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
|
CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN (NẾU CÓ) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Địa chỉ: ……………………………. Điện thoại/Fax: …………………… Email: ……………………………… |
……, ngày …. tháng …. năm…….. |
KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
|
Kính gửi: |
- Thanh tra Sở Lao động - Thương binh và Xã hội …1… |
1. Thông tin về vụ tai nạn:
- Thời gian xảy ra tai nạn: … giờ ... phút.. ngày ... tháng ... năm …;
- Nơi xảy ra tai nạn: ……………………………………………………………………………….
- Tóm tắt diễn biến/ hậu quả vụ tai nạn: ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
2. Thông tin về các nạn nhân:
|
TT |
Họ và tên nạn nhân |
Năm sinh |
Giới tính |
Nghề nghiệp3 |
Tình trạng tai nạn |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
…. |
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI KHAI BÁO |
_______________
1 Ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh.
2 Ghi tên đơn vị hành chính cấp huyện.
3 Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh Mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.
