|
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN (nếu có) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……../……. V/v đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp |
………., ngày ... tháng ... năm ... |
Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội …….(1)……..
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ
1. Tên cơ sở (2): ………………………………………..……………………………………………
2. Địa chỉ trụ sở (3): ………………………………………..………………………………………..
3. Điện thoại cố định: ………………………………………..Điện thoại di động: ………………(4)
4. Thư điện tử (Email): ………………………………………..…………………………………….;
5. Người đại diện (5): ……………………………………….. Chức vụ ……………………………
II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ
1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp cho người lao động theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày....tháng.... năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:
a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;
b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ………………………………………. đồng.
Bằng chữ ………………………………………..………………………………………………….
c) Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ sở (6):
- Tên chủ tài khoản: ………………………………………..………………………………………..
- Số tài khoản: ………………………………………..……………………………………………….
- Tại Ngân hàng/kho bạc: ………………………………………..…………………………………
2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: (7)
Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □
|
Nơi nhận: |
NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG |
DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP
(Kèm theo Văn bản số…….. ngày …..tháng....năm.... của cơ sở (2)……)
|
Số TT |
Họ và tên |
Ngày tháng năm sinh |
Giới tính |
Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội |
Số tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp |
Số điện thoại (nếu có) |
Công việc đang làm khi phát hiện bệnh nghề nghiệp |
Bệnh nghề nghiệp được phát hiện |
Thời điểm (năm) đã được hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp (Nếu có) |
Mức kinh phí khám bệnh nghề nghiệp đề nghị hỗ trợ |
Ghi chú |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________________________________
Ghi chú
(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người sử dụng lao động đóng bảo hiểm xã hội cho người lao động.
(2) Ghi đầy đủ tên cơ sở.
(3) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi cơ sở đóng trụ sở: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.
(4) Ghi rõ số điện thoại của cơ sở; số điện thoại di động của cá nhân liên hệ giải quyết hỗ trợ người lao động của cơ sở.
(5) Ghi đầy đủ họ và tên người đại diện của cơ sở.
(6) Điền đầy đủ thông tin về tên chủ tài khoản; số tài khoản; ngân hàng, kho bạc nhà nước nơi cơ sở mở tài khoản.
(7) Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □.
