Mẫu số 02b (dùng cho bị can/bị cáo là người dưới 18 tuổi,
người có nhược điểm về tâm thần)
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số:…………………….)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC ĐẶT TIỀN ĐỂ BẢO ĐẢM
Kính gửi ([1]): ...................................................
Tôi tên là:………………………………………Nam, nữ:……………….
Sinh ngày………… tháng…………. năm………………………………..
Quê quán:………………………………………………………………..
Nơi đăng ký HKTT:……………......................………………………….
Chỗ ở hiện nay:………………………………………………………….
Quốc tịch:…..…………………Dân tộc:……………Tôn giáo:…………
Số CMND hoặc Thẻ căn cước công dân :……................……….......................…………………………
Ngày cấp…………………………Nơi cấp…………….............................
Bị khởi tố/truy tố về tội ……………………………….…….. quy định tại ..................................([2]) theo Quyết định số: ………….. ngày … tháng … năm ……. của …………………………...........……..
Hiện đang bị tạm giam tại:………………………………………………..
Tôi đã nhận được Thông báo ngày ....... tháng ..... năm ....... của ........................(1) về việc đặt tiền để bảo đảm. Sau khi nghiên cứu các quyền và nghĩa vụ được nêu trong Thông báo, tôi xin đề nghị được đặt số tiền để bảo đảm là: ...................VNĐ (Viết bằng chữ: …………………………), trong đó:
- Số tiền của bản thân tôi là: ........................................................ VNĐ
- Số tiền của người đại diện hợp pháp của tôi là: ............................ VNĐ
Tôi xin cam đoan số tiền ........... VNĐ của tôi là tài sản hợp pháp và không thuộc các trường hợp quy định tại Khoản ….. Điều …….. Thông tư liên tịch số……….. Tôi xin cam kết thực hiện đầy đủ nghĩa vụ của bị can, bị cáo được nêu trong Thông báo số: …. ngày … tháng … năm ….của ......................(1) về việc đặt tiền để bảo đảm. Nếu vi phạm một trong những nghĩa vụ trên, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
……..…., ngày tháng năm
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ý KIẾN CỦA NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP
Tên tôi là:………………………………………Nam, nữ:……………….
Sinh ngày………… tháng…………. năm………………………………..
Quê quán:………………………………………………………………..
Nơi đăng ký HKTT:……………………..................…………………….
Chỗ ở hiện nay:………………………………………………………….
Quốc tịch:…..…………………Dân tộc:……………Tôn giáo:…………
Số CMND:……….....................................………………………………
Ngày cấp…………………………Nơi cấp…………….............................
là người đại diện hợp pháp của bị can/bị cáo: …………………sinh năm……….
Nơi đăng ký HKTT:……………………..................…………………….
Chỗ ở hiện nay:………………………………………………………….
Tôi xin tự nguyện đặt số tiền là .......................VNĐ (Viết bằng chữ: …………………………………………………………) để bảo đảm cho bị can/bị cáo ............................................
Tôi xin cam đoan số tiền trên thuộc sở hữu hợp pháp của tôi và và không thuộc các trường hợp quy định tại Khoản … Điều ….. Thông tư liên tịch số……. Tôi chấp nhận quyết định của cơ quan tiến hành tố tụng về xử lý số tiền đã được đặt để bảo đảm nếu bị can, bị cáo vi phạm nghĩa vụ cam kết./.
……..…., ngày tháng năm
Người đại diện hợp pháp của bị can, bị cáo
(Ký, ghi rõ họ tên)
