Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến

Phương Lan (Hải Dương) : Tôi có thẻ bảo hiểm y tế, nơi đăng ký khám chữa bệnh là Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Hà – tỉnh Hải Dương. Tuần tới, tôi định lên Hà Nội chơi với con gái, nhân tiện vào Bệnh viện Bạch Mai để khám sức khỏe. Trong trường hợp như vậy, việc khám chữa bệnh của tôi có bị coi là trái tuyến không? Và tôi có được bảo hiểm hỗ trợ chi phí không?

Ảnh minh họa: Internet

Trả lời:

Chào bạn. Cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đến Luật Sao Việt. Đối với thắc mắc của bạn, chúng tôi tư vấn như sau:

Ngày nay, đời sống xã hội phát triển, nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế ngày càng gia tăng, tính đến năm 2019, cả nước có khoảng 90% dân số tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên không phải bất cứ ai tham gia bảo hiểm y tế cũng nắm rõ được các quy định liên quan đến quyền lợi của mình đặc biệt là mức hưởng bảo hiểm khi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến…

Khám chữa bệnh trái tuyến là việc cá nhân thực hiện việc khám chữa bệnh không đúng tuyến. Theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến bao gồm: Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến; Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu; Trường hợp cấp cứu; Khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT (xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy hẹn cấp lại thẻ BHYT cùng một trong các giấy tờ: giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường) với người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo. Như vậy, nếu cá nhân thực hiện việc khám chữa bệnh ngoài các trường hợp nêu trên thì được coi là khám chữa bệnh trái tuyến. Theo đó người khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được hưởng mức chi trả bảo hiểm theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

Căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014, mức hưởng BHYT trái tuyến như sau:

-Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

-Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

-Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh. 

 Những trường hợp sau đây khi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng BHYT như đúng tuyến:

+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú).

+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

+ Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

+ Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo mức hưởng quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn.

Như vậy, theo những thông tin mà bạn cung cấp thì việc khám chữa bệnh của bạn tại Bệnh Viện Bạch Mai là trái tuyến. Nếu bạn không thuộc một trong các trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng như đúng tuyến kể trên, thì trong trường hợp này, bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 40% chi phí điều trị nội trú khi thực hiện khám chữa bệnh tại Bệnh viện Bạch Mai.

Trên đây là tư vấn của Luật Sao Việt đối với câu hỏi của bạn. Nếu trong quá trình thực hiện các thủ tục nếu gặp phải các vấn đề cần được giải đáp, bạn vui lòng liên hệ: