Mẫu số 04 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 06/2018/TTLT-BCA- BQP-BTC-VKSNDTC-TANDTC ngày 7 tháng 8 năm 2018 của Bộ Công an, Viện Kiểm sát nhân dân tối cao, Tòa án nhân dân tối cao, Bộ Quốc phòng và Bộ Tài chính)
Nội dung này được đề cập tại Quyết định 15/2020/QĐ-TTg về thực hiện các chính sách hỗ trợ người dân gặp khó khăn do đại dịch COVID-19 do Thủ tướng Chính phủ ban hành.