Mẫu tờ khai đề nghị xác nhận nhân thân cho công dân Việt Nam ở nước ngoài bị mất hộ chiếu là mẫu TK03 ban hành kèm theo Thông tư 68/2022/TT-BCA.
|
Mẫu TK03 |
|
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Ảnh |
|
TỜ KHAI |
A. Thông tin người đề nghị:
1. Họ………………………….. Chữ đệm và tên ……………………..(3) 2. Giới tính: Nam □ Nữ □
3. Sinh ngày…… tháng……….. năm………………. 4. Nơi sinh (tỉnh, TP)…………………………..
|
5. Số định danh cá nhân hoặc CMND |
Ngày cấp:…../……./…………. |
6. Địa chỉ cư trú ………………………………………………………………………………………..
7. Số điện thoại …………………………………………………………………………………………
B. Thông tin về thân nhân ở nước ngoài bị mất hộ chiếu
1. Họ…………………………….. Chữ đệm và tên …………………… 2. Giới tính: Nam □ Nữ □
3. Sinh ngày……… tháng……. năm………… 4. Nơi sinh (tỉnh, TP)…………………………………
|
5. Số ĐDCN/CMND (nếu có) |
Ngày cấp:…../……./…………. |
6. Địa chỉ thường trú ở trong nước trước khi xuất cảnh: …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
7. Địa chỉ ở nước ngoài…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
8. Xuất cảnh Việt Nam ngày …../…… /….. qua cửa khẩu …………………………………………… bằng hộ chiếu số…………………………………. cấp ngày….. /….. / ………………………….
9. Dự kiến về Việt Nam ngày …../…… / ………………..
10. Giấy tờ chứng minh quan hệ với thân nhân ở nước ngoài bị mất hộ chiếu(5): …………………..
11. Nội dung đề nghị: Cục Quản lý xuất nhập cảnh, Bộ Công an xác nhận ảnh và thông tin nhân thân để thân nhân tôi được cấp hộ chiếu phổ thông tại …………………………….(6)
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
|
Làm tại ………..ngày….. tháng..... năm ……. |
