Mẫu xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc mới nhất

Mẫu xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc theo mẫu tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư 28/2021/TT-BLĐTBXH như sau:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.............., ngày ....... tháng ..... năm ......

VĂN BẢN XÁC NHẬN

Về việc xác nhận bị tai nạn trên đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc

Kính gửi:

- Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn ….. ⁽¹⁾

- Công an xã, phường, thị trấn…. ⁽¹⁾

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

1. Họ và tên: …………………..…………………………………………………………………

2. Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ………………………………….

3. Địa chỉ nơi cư trú:  …………………..............................................................................

4. Điện thoại: ....................................................................................................................

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….……………………………………

Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: …………….………………

6. Quan hệ với người bị tai nạn: ⁽²⁾ : …………………. …………………………………….

……………………………………………………………………………

II. LÝ DO, CĂN CỨ ĐỀ NGHỊ

Tôi xin trình bày sự việc như sau ⁽³⁾:…………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………

Tuy nhiên, do ⁽⁴⁾……………………………………………………. . . . . . . . . . . . . . . . . . nên không có lực lượng cảnh sát giao thông khám nghiệm hiện trường mà chỉ có Uỷ ban nhân dân/cơ quan công an trật tự của xã, phường, thị trấn……………. ⁽⁵⁾ kiểm tra, ghi nhận sự việc.

Căn cứ theo quy định tại Điểm c Khoản 5 Điều 35 Luật An toàn, vệ sinh lao động, Điều 23 Nghị định số 39/2016/NĐ- CP ngày của Chính phủ, để lập biên bản điều tra tai nạn lao động đối với vụ tai nạn giao thông liên quan đến lao động thì có thể căn cứ vào một trong các văn bản sau đây: Văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an cấp xã nơi xảy ra tai nạn; hoặc văn bản xác nhận bị tai nạn của chính quyền địa phương nơi xảy ra tai nạn.

III. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

Với lý do và căn cứ trên tôi đề nghị quý ⁽⁶⁾ …………………………………………… xác nhận vụ tai nạn nêu trên với các thông tin sau:

1. Thời gian xảy ra tai nạn: … giờ ... phút… ngày ... tháng ... năm …⁽⁷⁾;

2. Nơi xảy ra tai nạn: …………………………………….⁽⁸⁾

3. Thông tin về người bị tai nạn:

a) Họ và tên: …………………..………………………………………..

b) Ngày tháng năm sinh: ………………..………. Giới tính ……………

c) Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ….………………

Ngày cấp: ……………… Nơi cấp: …………….………………

4. Sơ bộ diễn biến vụ tai nạn: ……………………………………………………………….

………………………………………………………….............………………………………

………………………………………….............………………………………………………

………………………….............………………………………………………………………

………….............

5. Tình trạng thương tích của nạn nhân ngay khi xảy ra vụ tai nạn (nếu đã xác định được):

…………………………………………………………

XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN/CƠ QUAN CÔNG AN CẤP XÃ

1. Xác nhận về vụ tai nạn ⁽⁹⁾: xác nhận các thông tin tại đơn đề nghị của Ông/bà

……………….…..................................... là ………..⁽¹⁰⁾.…………………………………..

………………………………………………………………………….............………………

………………………………………………………….............………………………………

2. Các ý kiến khác bổ sung khác về vụ tai nạn ( nếu có): ………..................................

........…………………………………………………………………………...........................

...........…………………………………………………………………………........................

..........………………………………………………………………………….........................