CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN TRÌNH BÁO
(V/v: Mất giấy tờ)
Kính gửi: ………………………………………
Tôi tên là: ......................................................
Sinh ngày: ........../......../.................
CMND/CCCD số: .................. cấp ngày ............ tại ................
Địa chỉ thường trú: ................................................
Điện thoại:.............................................................
Tôi làm đơn này trình bày với Quý cơ quan sự việc như sau:
Vào ngày…tháng…năm… tôi có làm mất: ....................
Tại:...........................................................................
Lý do mất:.................................................................
Nay để phục vụ cho việc xin cấp lại…................., tôi làm đơn này đề nghị............... xác nhận cho tôi có đến trình báo với nội dung nêu trên.
Tôi xin cam đoan .............nêu trên không cầm cố, thế chấp hoặc không bị cơ quan có thẩm quyền nào khác thu giữ.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
…, ngày…tháng…năm …
Người làm đơn
