|
Tỉnh/thành phố:…........................ Quận/huyện/thị xã/thành phố…… Xã/phường /thị trấn:……………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DÂN CƯ
1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh(1): ……………………………………………………………....
|
2. Ngày, tháng, năm sinh: |
|
3. Nhóm máu: □ O □ A □ B □ AB |
4. Giới tính: □ Nam □ Nữ 5. Tình trạng hôn nhân: □ Chưa kết hôn □ Đã kết hôn □ Ly hôn
6. Nơi đăng ký khai sinh(2): ………………………………………………………………………..
7. Quê quán(2): ……………………………………………………………………………………...
8. Dân tộc:………………………...9. Quốc tịch(3):□ Việt Nam; Quốc tịch khác:……………….
10. Tôn giáo:…………… 11. Số ĐDCN/Số CMND(5):
12. Nơi thường trú(4): ……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
13. Nơi ở hiện tại(Chỉ kê khai nếu khác nơi thường trú)(4): ……………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
14. Họ, chữ đệm và tên cha(1): ……………………………………………………………………..
|
Quốc tịch: …………………………….. |
Số CMND |
|
Họ, chữ đệm và tên mẹ(1): ………………………………………………………………………….
|
Quốc tịch: …………………………….. |
Số CMND |
|
Họ, chữ đệm và tên vợ/chồng(1): …………………………………………………………………
|
Quốc tịch: …………………………….. |
Số CMND |
|
Họ, chữ đệm và tên người đại diện hợp pháp (nếu có)(1): …………………………………….
|
Quốc tịch: …………………………….. |
Số CMND |
|
15. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ(1): ………………………………………………………………..
|
|
Số CMND |
|
16. Quan hệ với chủ hộ:....................17. Số hồ sơ hộ khẩu(6): ………………………………..
|
|
Ngày khai: |
|
Phê duyệt của Thủ trưởng cơ quan |
Cán bộ đề xuất |
Người khai |
Ghi chú: (1) Viết IN HOA đủ dấu. (2) Ghi đầy đủ địa danh hành chính cấp: xã, huyện, tỉnh. (3)Ghi Quốc tịch khác và ghi rõ tên quốc tịch nếu công dân có 02 Quốc tịch. (4)Ghi rõ theo thứ tự số nhà, đường phố, xóm, làng; thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương. (5)Ghi số định danh cá nhân (ĐDCN),số Căn cước công dân (CCCD), trường hợp chưa có số ĐDCN thì ghi số CMND.(6)Cán bộ Công an ghi mục này.
