Hiện nay mẫu đơn đề nghị cấp mới giấy phép hành nghề khám chữa bệnh được áp dụng Mẫu 01 ban hành kèm theo Nghị định 109/2016/NĐ-CP.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
……1…….., ngày.... tháng... năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ..........................2............................
Họ và tên: ............................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................................................
Địa chỉ cư trú: ......................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3:........................................
Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp: ........................................................
Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có): ...........................................
Văn bằng chuyên môn: 4 .....................................................................................................
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: .....................................................................
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây5:
|
1. |
Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn |
□ |
|
2. |
Văn bản xác nhận quá trình thực hành |
□ |
|
3. |
Phiếu lý lịch tư pháp |
□ |
|
4. |
Sơ yếu lý lịch tự thuật |
□ |
|
5. |
Giấy chứng nhận sức khỏe |
□ |
|
6. |
Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm |
□ |
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
|
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.
