Mẫu tờ khai đăng ký chấm dứt giám hộ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ CHẤM DỨT GIÁM HỘ

Kính gửi: ⁽¹⁾ ...........................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾................................................................................................

................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾................................................................................................

.......................................................................

Đề nghị cơ quan đăng ký chấm dứt việc giám hộ giữa:

Người giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên: ................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:............................................................................................... .

Giới tính: ..............................Dân tộc:................................... Quốc tịch: ................................................................................................

Nơi cư trú⁽²⁾: ................................................................................................

................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾                              

...............................................................................................................................................................................................................................

Người được giám hộ:

Họ, chữ đệm, tên: ................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

Giới tính: ..............................Dân tộc:................................... Quốc tịch: ................................................................................................

Nơi cư trú⁽²⁾:  ................................................................................................

................................................................................................

Giấy khai sinh/Giấy tờ tùy thân ⁽³⁾: ................................................................................................

................................................................................................

Đã đăng ký giám hộ tại ⁽⁴⁾ ................................................................................................

ngày ....... tháng ......... năm ......... số.....................................quyển số: ................................................................................................

Lý do chấm dứt việc giám hộ: ................................................................................................

.......................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: .................................. , ngày .............................................................  tháng .............................................................  năm .......

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký chấm dứt giám hộ.

⁽²⁾ Ghi theo nơi đăng ký thường trú, nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân  hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2014).

⁽⁴⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký giám hộ trước đây (số, ngày tháng năm đăng ký).

⁽⁵⁾ Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.